Bilindiği gibi 2007 yılında Avrupa Hipertansiyon Cemiyeti ve Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti hipertansiyon tedavi kılavuzunu yayınlamıştır. Kılavuzun çıkmasından sonra yapılan araştırmalar ve büyük çalışmalar neticesinde bu kılavuzun yeniden gözden geçirilme gereği duyulmuştur. Aşağıda, Avrupa Hipertansiyon Cemiyetinin bu kılavuzla ilgili 2009 yılında yaptığı gözden geçirme sonrasındaki öneriler kısaca özetlenmiştir.

Subklinik Organ Hasarı ve Toplam Kardiyovasküler Risk

Toplam kardiyovasküler risk, hipertansiyon tedavisine başlanması, tedavinin yoğunluğu ve tedavi hedeflerinin belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Toplam kardiyovasküler riskin derecelendirilmesinde subklinik organ hasarının değerlendirilmesi gerekir. Proteinüri, elektrokardiyografi ve MDRD formülüyle hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hızı rutin pratikte kullanmaya uygundur. Kardiyak ultrasonografinin kullanımının arttırılmasına çalışılmalıdır.

Tedavi Başlangıcı

Düşük ve orta riskli evre 1 hipertansiflerde (sistolik kan basıncı 140-159 mmHg, diyastolik kan basıncı 90-99 mmHg) ilaç tedavisi, yaşam tarzı değişikliklerinin uygulandığı makul bir süreden sonra gündeme gelmelidir. Yüksek riskli evre 1 hipertansiflerde veya evre 2-3 hipertansiflerde ilaç tedavisine hemen başlanmalıdır. Yüksek normal kan basıncı olan (sistolik kan basıncı 130-139 mmHg, diyastolik kan basıncı 85-89 mmHg) ve diyabeti ya da geçirilmiş kardiyovasküler olayı olmayan hastalarda ilaç tedavisinin hipertansiyon gelişimini geciktirmek dışında faydasını gösteren kanıt yoktur. Yüksek normal kan basınçlı diyabetik hastalarda eğer subklinik organ hasarı (özellikle proteinüri) varsa tedavi önerilir. Bilinen kardiyovasküler hastalığı olan fakat hipertansif olmayan hastalarda antihipertansif tedavi verilmesi tartışmalıdır.

Kan Basıncı Hedefleri

Hem düşük hem de yüksek riskli hastalarda hedef kan basıncı 140/90 mmHg’nin altıdır. Diyabetik hastalarda ve bilinen kardiyovasküler hastalığı olan çok yüksek kardiyovasküler riskli hastalarda önceki kılavuzlarda önerilen daha düşük sistolik kan basıncı (<130 mmHg) akıllıca olabilir fakat bununla ilgili yeterli kanıt yoktur. Sistolik 120 mmHg ve diyastolik 75 mmHg’ye kadar kan basıncının düşürülmesi ile kardiyovasküler riskte azalma saptanır. Daha düşük kan basıncı değerlerine ulaşmanın getirdiği fayda daha azdır. İlerlemiş aterosklerozu olan hastalar hariç J eğrisi fenomeni olma ihtimali düşüktür.

Antihipertansif İlaç Seçimi

Diüretikler, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri, kalsiyum kanal antagonistleri, anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB) ve beta blokörlerin oluşturduğu beş ana antihipertansif sınıftan ilaçların kan basıncı düşürücü etkileri arasında anlamlı farklılık yoktur. Bu ilaçların tamamı antihipertansif tedavinin başlangıcında veya idamesinde uygundur. Kan basıncı kontrolü bir ilaçla sağlanamadığı durumda başka bir gruptan antihipertansif kullanılması faydalı olabilir. Özel durumlardaki faydalı etkileri ve kontraendikasyonları ilaçların seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. Yakın dönemde klinik kullanıma giren tek yeni ilaç grubu renin inhibitörleridir. Yeni ilaç geliştirme çabaları devam etmektedir. Endotelin reseptörlerinin selektif inhibitörleri çoklu ilaç tedavisine yanıtsız dirençli hipertansiyon hastalarında umut vermektedir.

Kombinasyon Tedavisi

Hipertansif hastaların çoğunda etkin kan basıncı kontrolü için birden fazla ilaca gerek vardır. Erken kan basıncı kontrolünün önemli olduğu yüksek kardiyovasküler riskli hastalarda tedaviye bir kombinasyonla başlanabilir. Kombinasyon tedavisini mümkün olduğunca sabit doz (tek tablet) şeklinde vermek tedavi uyumunu ve tedavi başarısını arttıracaktır. En uygun kombinasyonlar diüretik-ADE inhibitörü, diüretik-ARB, diüretik-kalsiyum kanal antagonisti, ADE inhibitörü-kalsiyum kanal antagonistleri ve ARB-kalsiyum kanal antagonisti kombinasyonlarıdır. Diyabet gelişim riskini arttırması nedeniyle diüretik-beta blokör kombinasyonun kullanımından kaçınmak gerekir. ADE inhibitörü-ARB kombinasyonunun ek antihipertansif fayda sağladığı şüpheli olup ciddi yan etkilerde artış riski mevcuttur. Bu kombinasyonunun antiproteinürik amaçla kullanıldığı nefropatik hastalardaki faydalarının çalışmalarla kanıtlanması gerekir. Hastaların en az %15-20’sinde kan basıncı kontrolü iki ilaçla sağlanamaz. Üç ilacın gerekli olduğu hastalarda en uygunu bir renin-anjiyotensin-aldosteron blokörünü, bir kalsiyum kanal antagonisti ve diüretikle etkin dozda kombine etmektir.

Yaşlılarda Antihipertansif Tedavi

Yakın dönemde yapılan metaanalizlerle 65 yaş üstündeki hastalarda da antihipertansif tedavinin faydalı olduğu ortaya konmuştur. Yaşlılarda özellikle kullanılması gereken bir antihipertansif grubu yoktur. 5 ana antihipertansif ilaç grubununun hepsi başlangıç ve idame tedavide kullanılabilir. İlaç yan etkilerin daha sık olabileceği göz önünde bulundurulmak şartıyla yaşlı hastalarda da hedef sistolik kan basıncı 140 mmHg’nin altı olmalıdır. HYVET çalışmasının sonuçlarına dayanarak genel durumu iyi olan 80 yaş üstü hastalarda da kan basıncını düşürmek için ilaç tedavisi önerilir.

Diyabetik Hastalarda Antihipertansif Tedavi

Diyabetik hastalarda antihipertansif tedaviye kan basıncı 140/90 mmHg’nin üzerindeyken başlanmalıdır. Yüksek normal kan basıncı olan diyabetik hastalarda mikroalbüminüri varlığında antihipertansif tedavi verilebilir. Geleneksel olarak 130/80 mmHg olarak önerilen hedef kan basıncı çalışmalardan elde edilen kanıtlarla desteklenmemektedir. Bu düzeyde kan basıncı kontrolüne ulaşmak da çok zordur. Dolayısıyla henüz kanıtlanmamış bir kan basıncı düzeyi hedeflemektense, önemli miktarda kan basıncı düşüşü amaçlamak daha gerçekçidir. Kan basıncı düşürücü etkileriyle tüm antihipertansif ilaç grupları diyabetik hastalarda kardiyovasküler olaylardan korumada etkindir. Diyabetik hastalarda kan basıncını etkin düşürmek için genellikle kombinasyon tedavisine ihtiyaç duyulur. Kombinasyon tedavisinin parçası olarak bir renin-anjiyotensin-aldosteron blokörü nefropati gelişiminden koruma özelliği nedeniyle tercih edilmelidir. Bu hastalarda etkin glisemik kontrolün (HbA1c <%6,5) ve kan basıncı kontrolünün birleştirilmesi özellikle böbrek üzerinde koruyucudur. Tedavinin değişik organlardaki diyabetik mikrovasküler komplikasyonlar üzerindeki etkileri farklıdır. Antihipertansif tedavi böbrek komplikasyonları üzerinde önemli oranda koruycu etki gösterirken, göz ve beyin üzerindeki etki daha azdır.

Eşlik Eden Risk Faktörlerinin Tedavisi
10 yıllık kardiyovasküler olay riski %20’den fazla olan hipertansif hastalarda statin tedavisi verilmelidir. Bunun yanında orta derecede kardiyovasküler riski olan ve CRP düzeyi yüksek hastalarda da statin tedavisi yararlı olabilir.
Bilinen kardiyovasküler hastalığı olan hipertansiflere düşük doz asetilsalisilik asit verilmelidir. Kardiyovasküler hastalığı olmayan böbrek fonksiyonu bozuk ya da yüksek kardiyovasküler riski olan hastalara da bu tedavi verilebilir.